Prehabilitación cardíaca: un procedimiento quirúrgico no comienza el día de la cirugía
Stefany Hiday Ríos López
Médica cardióloga
Derivado de los grandes avances de la tecnología, se han incrementado los procedimientos quirúrgicos, los cuales se realizan cada vez más en pacientes de alto riesgo y en población envejecida.
Existen desafíos durante el periodo perioperatorio. Hasta el 50 % de los pacientes ingresa al procedimiento quirúrgico con un nivel de actividad física disminuido. Además, los pacientes hospitalizados en espera de una cirugía pueden presentar desacondicionamiento físico, lo que provoca una disminución del porcentaje de músculo de aproximadamente 1.5 % a 2 % por día durante las primeras dos a tres semanas de reposo hospitalario. Esto, asociado con el estrés quirúrgico, conlleva un estado de vulnerabilidad que incrementa el riesgo de complicaciones posquirúrgicas, mortalidad y estancia hospitalaria, además de disminuir la calidad de vida y retrasar el retorno laboral.
No es suficiente establecer el riesgo quirúrgico y decidir si se opera o no al paciente; también debemos determinar qué recursos es necesario anticipar para que la cirugía se realice de forma más segura y qué aspectos podemos modificar antes de operarlo. El papel de la prehabilitación es evaluar, prevenir y tratar al paciente durante el periodo preoperatorio, con el objetivo de contrarrestar los efectos perjudiciales de la hospitalización asociada a intervenciones quirúrgicas cardiovasculares, abdominales, torácicas u ortopédicas. Su beneficio se sustenta en que se estima que los pacientes con capacidad funcional disminuida antes de una cirugía tienen un riesgo 18.7 veces mayor de mortalidad.
La estratificación del riesgo previo a la intervención consiste en detectar el deterioro funcional (menos de 4 METS), por ejemplo, en pacientes que no pueden subir un tramo de cuatro escalones sin detenerse, o bien mediante herramientas como el cuestionario DASI. También es importante identificar la fragilidad, para lo cual resulta útil el cuestionario FRAIL, que permite reconocer a los pacientes con probable fragilidad, condición que representa un estado de alta vulnerabilidad ante el procedimiento quirúrgico. Asimismo, es posible evaluar la presencia de sarcopenia mediante una prueba de caminata de cuatro metros, identificando como paciente con alto riesgo de sarcopenia a quien presenta una velocidad de marcha menor de 0.8 metros por segundo.
Finalmente, implementar la prehabilitación permite identificar los factores que provocan la fragilidad y mejorar la evolución del paciente después de la cirugía. La recuperación será más rápida y el deterioro, menor. La prehabilitación consiste en intervenciones de ejercicio, nutrición y estrategias psicológicas, con la finalidad de mejorar la capacidad funcional, fisiológica y de reserva, para permitir que los pacientes resistan los factores estresantes quirúrgicos. Puede utilizarse en cualquier escenario quirúrgico, como trasplantes, cirugía abdominal, reemplazo de cadera o rodilla, angioplastia, TAVI y colocación de marcapasos. El protocolo contempla intervenciones de dos a ocho semanas previas a la cirugía, con ejercicio aeróbico de 60 a 90 minutos al día, junto con ejercicios de fortalecimiento con peso y ejercicios respiratorios, además de valoración nutricional y psicológica.
Una vez que culmina el proceso quirúrgico, entra en juego la rehabilitación cardíaca, conformada por estrategias nutricionales y psicológicas, así como entrenamiento físico enfocado en disminuir la sarcopenia, incrementar la capacidad aeróbica y reincorporar al paciente a su vida social, laboral y familiar de forma temprana. Se recomienda iniciar la FASE I (hospitalaria) entre las 24 y 48 horas posteriores a la cirugía, con movilización en cama y fuera de ella, realización de actividades de autocuidado y caminatas, con la finalidad de evitar el reposo prolongado y sus complicaciones asociadas, así como disminuir el riesgo de discapacidad relacionada con la hospitalización. Una vez que el paciente es dado de alta, debe ser evaluado en un periodo menor de cuatro semanas para iniciar la FASE II, que consiste en entrenamiento aeróbico y de fortalecimiento, con la finalidad de incrementar su capacidad funcional y obtener los beneficios cardiovasculares del ejercicio.